กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา

ที่ ฎ1/2565
วันที่ 2 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก อบต.ปาล์มพัฒนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปาล์มพัฒนา ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปาล์มพัฒนา จำนวน 180,000.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปาล์มพัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 440.00 บาท (สี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรนารถ นวลอนงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรีฮานา เตะปูยู
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 356,989.62 บาท (สามแสนห้าหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอานัส มรรคาเขตนวก.สาธารณสุข รก. ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรียาพรรณ ขันชูหัวหน้าหน่วยงานคลังผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปาล์มพัฒนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ วารีคามปลัด อบต.ปาล์มพัฒนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ วารีคามปลัด อบต.ปาล์มพัฒนา ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ปาล์มพัฒนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 440.00 บาท (สี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุรนารถ นวลอนงค์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขามะนัง บัญชีเลขที่ 012752377588
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ วารีคาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ปาล์มพัฒนา ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ปาล์มพัฒนา

ลงชื่อ
 
(
นางรีฮานา เตะปูยู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอานัส มรรคาเขตนวก.สาธารณสุข รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน