กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน

ที่ 15/2565
วันที่ 26 มกราคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลคนสูงวัยส่งเสริมสุขภาพกายและจิตผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านท่าลาด จำนวน 37,800.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านท่าลาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,800.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านท่าลาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชุมนุม ช่วยคุณูปการ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 417,749.24 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยสี่สิบเก้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่นหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา ชูดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43050925
ลงวันที่ 26 มกราคม 2565
จำนวนเงิน 37,800.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านท่าลาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน