กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย

ที่ 002/65
วันที่ 18 เมษายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลดอนทราย ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 30,195.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,350.00 บาท (ห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทวี มีพัฒน์
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 53,169.70 บาท (ห้าหมื่นสามพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลักขณา เอียดทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนิษากร แก้วจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ ช่วยมณีปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,350.00 บาท (ห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนิษากร แก้วจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นายทวี มีพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน