กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ

ที่ 03/2565
วันที่ 2 ธันวาคม 2564

เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านน้ำบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) ในพื้นที่ตำบลบ้านน้ำบ่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารสวนตำบลบ้านน้ำบ่อ จำนวน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารสวนตำบลบ้านน้ำบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารสวนตำบลบ้านน้ำบ่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา รอซี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 356,418.27 บาท (สามแสนห้าหมื่นหกพันสี่ร้อยสิบแปดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซากีเราะ ยามาอาโงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฟารีละห์ เดหนิรองปลัด อบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฟารีละห์ เดหนิปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารสวนตำบลบ้านน้ำบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางฟารีละห์ เดหนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางซากีเราะ ยามาอาโง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลีง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีละห์ เดหนิรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัด อบต.บ้านน้ำบ่อ ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.บ้านน้ำบ่อ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน