กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด

ที่ 5/2565
วันที่ 20 ธันวาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโควิด 2019ในสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโควิด 2019 ในสถานศึกษา จำนวน 40,325.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโควิด 2019 ในสถานศึกษา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,325.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนเทศบาลตะโหมด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชนกนันท์ แสงจง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 274,685.74 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยแปดสิบห้าบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญแขหนูมากผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริหัวหน้างานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันติ ไชยลึก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,325.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนเทศบาลตะโหมด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสันติ ไชยลึก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญแข หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมพล กัลยาสิริหัวหน้างานคลัง กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน