กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการประชุมเชิงปฏิบัติการภาคีเครือข่ายตำบลเขาไพรและแกนนำองค์กร ด้านการตรวจโควิด–19 ด้วยตนเอง โดยชุดตรวจ ATK (Antigen Test Kit) ตามมาตรการ 5 ร 1 ต ตำบลเขาไพร อำเภอรัษฎา จังหวัดตรัง

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร

ที่ 5
วันที่ 15 ธันวาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชุมเชิงปฏิบัติการภาคีเครือข่ายตำบลเขาไพรและแกนนำองค์กร ด้านการตรวจโควิด–19 ด้วยตนเอง โดยชุดตรวจ ATK (Antigen Test Kit) ตามมาตรการ 5 ร 1 ต ตำบลเขาไพร อำเภอรัษฎา จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาไพร จำนวน 22,680.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาไพร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,680.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ตำบลเขาไพร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 200,117.46 บาท (สองแสนหนึ่งร้อยสิบเจ็ดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณี)รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัดอบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณีรองปลัดอบต.รักษาราชการแทน ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.เขาไพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26335467
ลงวันที่ 15 ธันวาคม 2564
จำนวนเงิน 22,680.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ สอ.ตำบลเขาไพร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทน ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.เขาไพร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน