กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร

ที่ 2
วันที่ 15 ธันวาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดการขยะตามหลัก 3Rs เพื่อบ้านสะอาด ปราศจากโรคภัย หมู่ ๓ บ้านศาลาหลวงด้วง ตำบลเขาไพร อำเภอรัษฎา จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลเขาไพร จำนวน 8,888.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลเขาไพร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,888.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลเขาไพร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 258,057.46 บาท (สองแสนห้าหมื่นแปดพันห้าสิบเจ็ดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,888.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,888.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณี)รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัดอบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,888.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณีรองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.เขาไพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26335464
ลงวันที่ 15 ธันวาคม 2564
จำนวนเงิน 8,888.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลเขาไพร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.เขาไพร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,888.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,888.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน