กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ

ที่ 5/2565
วันที่ 10 มกราคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังโรคโควิด-19 ในชุมชนด้วยชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเปรม หนูมาก ,นางเยาวลักษณ์ รัตนะ, นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ, นางสาวเสาวนีย์ เหตุทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 302,989.79 บาท (สามแสนสองพันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรุุณา ทิพยโสธรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปรม หนูมากนายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเปรม หนูมาก ,นางเยาวลักษณ์ รัตนะ, นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ, นางสาวเสาวนีย์ เหตุทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเปรม หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน