กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 17/2565
วันที่ 17 มิถุนายน 2565

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองปัตตานี ปีงบประมาณ 2565 (ประเภท 4) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองปัตตานี จำนวน 520,000.00 บาท (ห้าแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,490.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ห้างสเป็กซ์เครื่องเขียน โดย นายธวัชชัย ไล่เจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เหมรา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 6,043,539.95 บาท (หกล้านสี่หมื่นสามพันห้าร้อยสามสิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรสริน ตุกวุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา ชีวะสาธน์หัวหน้าฝ่ายพัสดุฯ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญา ทองคุปต์รองปลัดเทศบาล รก.ปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมานนายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,490.00 บาท (เจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ห้างสเป็กซ์เครื่องเขียน โดย นายธวัชชัย ไล่เจริญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอันนุวา สุไลมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เหมรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน