กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 01/2565
วันที่ 20 ธันวาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการฉีดวัคซีนโควิด 19 เชิงรุก ตำบลตลิ่งชัน ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน จำนวน 146,500.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 146,500.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตรา ใจแข็ง
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตลิ่งชัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,380,164.45 บาท (หนึ่งล้านสามแสนแปดหมื่นหนึ่งร้อยหกสิบสี่บาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 146,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 146,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 146,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกยปลัด อบต.ตลิ่งชัน ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 146,500.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862711215
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ตลิ่งชัน ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตรา ใจแข็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 146,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 146,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณตำแหน่ง ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน