กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 03/2565
วันที่ 29 ธันวาคม 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการบริหารกองทุนฯ จำนวน 40,944.00 บาท (สี่หมื่นเก้าร้อยสี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการบริหารกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 375.00 บาท (สามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางชอุ่ม ศิริยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณ ศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 740,701.24 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นเจ็ดร้อยหนึ่งบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคงปลัดอบต.ทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคงปลัด อบต. รักษาราชการแทน นายกอบต.ทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 375.00 บาท (สามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางชอุ่ม ศิริยอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. รักษาราชการแทน นายกอบต.ทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ ราเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
อมร พุฒคงปลัด อบต. รักษาราชการแทน นายกอบต.ทำนบ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 1 ลว. 29 ธันวาคม 2564
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน