กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ ุ65-50110-02-3
วันที่ 27 ธันวาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรสุขภาพดี บ้านท่ากุน ตำบลตะโละกาโปร์ อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเกษตรกรหมู่ที่ 5 จำนวน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเกษตรกรหมู่ที่ 5 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมเกษตรกรหมู่ที่ 5 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสาและ เจ๊ะอุเซ็ง
)
ชมรมเกษตรกรหมู่ที่ 5
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 369,241.14 บาท (สามแสนหกหมื่นเก้าพันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวามนีตา มะแดนักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยประธานกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเกษตรกรหมู่ที่ 5
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวานีตา มะแด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน