กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ

ที่ 17/2560
วันที่ 19 กันยายน 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาพละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนวดบำบัดด้วยสมุนไพรไทย ใส่ใจสุขภาพ (นวดกัวซา) หมู่ที่ 9 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) หมู่ที่ 9 จำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) หมู่ที่ 9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฉิ้นนิลละออ (ประธานชมรม อสม. หมู่ที่ 9) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวณรัตน์แย้มทิม
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 90,419.12 บาท (เก้าหมื่นสี่ร้อยสิบเก้าบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพลอยปภัส วัชรโชคชัยพงษ์หัวหน้าสำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพลอยปภัส วัชรโชคชัยพงษ์หัวหน้าสำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เจือกโว้นผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริงนิลละออนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 2142191
ลงวันที่ 19 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 9,000.00 บาท (เก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฉิ้นนิลละออ (ประธานชมรม อสม. หมู่ที่ 9)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753950
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสำเริง นิลละออ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาพละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพลอยปภัส วัชรโชคชัยพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพลอยปภัสวัชรโชคชัยพงษ์หัวหน้าสำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของนายฉิ้น นิลละออจำนวน 1 ฉบับ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน