กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 12/2565
วันที่ 19 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ จำนวน 143,762.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,575.00 บาท (สามพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมารียะ สาเมาะแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียะ สาเมาะแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 601,844.34 บาท (หกแสนหนึ่งพันแปดร้อยสี่สิบสี่บาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชมา คลานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนุชมา คลานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49339901
ลงวันที่ 19 พฤษภาคม 2565
จำนวนเงิน 3,575.00 บาท (สามพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมารียะ สาเมาะแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางนุชมา คลานุรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน