กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หน้าถ้ำ

ที่ 12/2560
วันที่ 27 กันยายน 2560

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หน้าถ้ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ จำนวน 32,000.00 บาท (สามหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,600.00 บาท (แปดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวณัฐวรา กูดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนิดา ไตรภูวนาถ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 22,000.00 บาท (สองหมื่นสองพันบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญชนก คงแป้นเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุษาวดี บุญล้อมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางธนิดา ไตรภูวนาถปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24162822
ลงวันที่ 27 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 8,600.00 บาท (แปดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวณัฐวรา กูดือราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขายะลาบัญชีเลขที่ 0820345078
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางธนิดา ไตรภูวนาถ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรา กูดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุษาวดี บุญล้อมนักวิชการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน