กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ

ที่ 10(5)-04-2565
วันที่ 21 มกราคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังป้องกันและคัดกรองความเสี่ยงโรคโควิด-19 กลุ่มนักเรียนและครู โรงเรียนวัดยางทอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดยางทอง จำนวน 48,490.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดยางทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,490.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดยางทอง (รัตนประชานุกูล) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสิราภรณ์ สุวรรณการณ์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,028,509.65 บาท (หนึ่งล้านสองหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจิรโมท ประทุมมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัฌฌา สาแมเเน็งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษานายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40719339
ลงวันที่ 21 มกราคม 2565
จำนวนเงิน 48,490.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดยางทอง (รัตนประชานุกูล)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ลงชื่อ
 
(
นางอัฌฌา สาแมเน็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสิราภรณ์ สุวรรณการณ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน