กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ

ที่ 3/2565
วันที่ 26 มกราคม 2565

เรียน นายก ตำบลคลองแงะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อโควิด-19 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนกอบกุลวิทยาคม จำนวน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนกอบกุลวิทยาคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนกอบกุลวิทยาคม ผู้รับผิดชอบ นายจันทแสน วงศ์ชนะ ผู้อำนวยการโรงเรียน (บัญชี โรงเรียนกอบกุลวิทยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลพร รุจิรารุ่งเรือง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม(หน่วยงานผู้เบิกกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,384,787.34 บาท (หนึ่งล้านสามแสนแปดหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประณาลี ศิริรัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางตรึงใจ ตรีนรินทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก ตำบลคลองแงะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒ เลิศจิตต์ธรรม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,400.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนกอบกุลวิทยาคม ผู้รับผิดชอบ นายจันทแสน วงศ์ชนะ ผู้อำนวยการโรงเรียน (บัญชี โรงเรียนกอบกุลวิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โรงเรียนกอบกุลวิทยาคม โดยผู้อำนวยการโรงเรียนกอบกุลวิทยาคม
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน