กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 4/2560
วันที่ 28 เมษายน 2560

เรียน นายก ิิอบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายพัฒนาทักษะชีวิตเอาชนะอบายมุขของเยาวชนตำบลสะดาวา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา ฯองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา จำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา ฯองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.สะดาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมพร นิลพัน
)
นักวิชาการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 150,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก ิิอบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอซีดะห์ ยูโซ๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบงนายก ิิอบต.สะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08903738
ลงวันที่ 28 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.สะดาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะรัง บัญชีเลขที่ 011-2-84832-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก ิิอบต.สะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.สะดาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 150,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน