กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวี

ที่ 21/65
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลนาทวี จำนวน 23,500.00 บาท (สองหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลนาทวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,500.00 บาท (สองหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลนาทวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญาภัค จันทร์คง
)
เจ้าหน้าที่บัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 301,605.09 บาท (สามแสนหนึ่งพันหกร้อยห้าบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญพัชร์ พงษ์พานิชย์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญพัชร์ พงษ์พานิชย์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ สุวรรณโณปลัดเทศบาลตำบลนาทวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิรักษ์ นิคมรัตน์ปลัดเทศบาลตำบลนาทวี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,500.00 บาท (สองหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลนาทวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ สุวรรณโณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลนาทวี

ลงชื่อ
 
(
นายสหัสนัยน์ สวัสดิกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาทวี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญาภัค จันทร์คงเจ้าหน้าที่บัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน