กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ

ที่ 2/65
วันที่ 7 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลจะนะ ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน จำนวน 102,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.อรทัย ศรีพล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 227,181.85 บาท (สองแสนสองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหาญชัย ผลบุญผอ.กองศึกษา รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลจะนะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเดช เหล็มเล๊าะรองนายกเทศมนตรีตำบลจะนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38459122
ลงวันที่
จำนวนเงิน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.อรทัย ศรีพล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติพงศ์ ตันนิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกเทศมนตรีตำบลจะนะ

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส.อรทัย ศรีพล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน