กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ

ที่ 2/65
วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกัน ควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 300,000.00 บาท (สามแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,595.32 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสิบสองสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ห้างหุ้นส่วนจำกัด เจริญสุขรุ่งโรจน์ (2021) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 783,518.18 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นสามพันห้าร้อยสิบแปดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,595.32 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลจะนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,595.32 บาท
ลงชื่อ
 
(
ศักดิ์ชัย อุไรรัตน์ปลัดเทศบาลตำบลจะนะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,595.32 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,595.32 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสิบสองสตางค์)
จ่ายให้ ห้างหุ้นส่วนจำกัด เจริญสุขรุ่งโรจน์ (2021)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยะ ปาลาเร่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,595.32 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,595.32 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเศรษฐิการ จิตกาลดำรงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน