กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ

ที่ 002/2565
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก อบต.ปากล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาหลักประกันสุขภาพ อบต.ปากล่อ ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สนง.เลขากองทุนฯ จำนวน 50,200.00 บาท (ห้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สนง.เลขากองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สนง.เลขากองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิซอบารียะ เจ๊ะและ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปากล่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 549,258.63 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอมรรัตน์ขวัญเพ็ชรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีผอ.กองคลัง อบต.ปากล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สนง.เลขากองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรัชพล พูลสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์อาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรุสละห์ อาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน