กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค

ที่ 02/2565
วันที่ 7 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 โรงเรียนวัดดีหลวงนอก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดดีหลวงนอก (เกลี้ยง ชูชาติ) จำนวน 15,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดดีหลวงนอก (เกลี้ยง ชูชาติ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชีเงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนวัดดีหลวงนอก (เกลี้ยง ชูชาติ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ ธิมาบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 798,096.62 บาท (เจ็ดแสนเก้าหมื่นแปดพันเก้าสิบหกบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาริศา ช่อดอกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุญตา มนต์พานทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อินทสโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปกิต สังข์สุวรรณนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23283965
ลงวันที่ 7 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 15,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชีเงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนวัดดีหลวงนอก (เกลี้ยง ชูชาติ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 7715000366
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปกิต สังข์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ลงชื่อ
 
(
นายไชยยศ เหมรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธยาน์ จำนงเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน