กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค

ที่ 06/2565
วันที่ 7 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคโควิด-19 กลุ่มนักเรียนและครูโรงเรียนวัดบ่อสระวิทยาทาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดบ่อสระวิทยาทาน จำนวน 24,275.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดบ่อสระวิทยาทาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,275.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนวัดบ่อสระวิทยาทาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ ธิมาบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 685,041.62 บาท (หกแสนแปดหมื่นห้าพันสี่สิบเอ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาริศา ช่อดอกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุญตา มนต์พานทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อินทสโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปกิต สังข์สุวรรณนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23283969
ลงวันที่ 7 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 24,275.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนวัดบ่อสระวิทยาทาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 7715000366
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปกิต สังข์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ลงชื่อ
 
(
นายไชยยศ เหมรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธยาน์ จำนงเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน