กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง

ที่ 1/2565
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนบ้านเจ๊ะบิลัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเจ๊ะบิลัง จำนวน 64,000.00 บาท (หกหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเจ๊ะบิลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,000.00 บาท (หกหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงการศึกษา ร.ร.บ้านเจ๊ะบิลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัฒน์ คงเจริญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 274,237.33 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสี่พันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายฆอซาฟี กาเต๊ะนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรณู เพ็ชรแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ พรหมยานนท์ปลัดเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวาริส บิลังโหลด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40610781
ลงวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2565
จำนวนเงิน 64,000.00 บาท (หกหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงการศึกษา ร.ร.บ้านเจ๊ะบิลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010752449864
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวาริส บิลังโหลด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัฒน์ คงเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฆอซาฟี กาเต๊ะนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน