กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ

ที่ 60-L3036-08
วันที่ 23 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้ป้องกันภัยจากโรคแพร่ระบาด ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ จำนวน 85,500.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 85,500.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญาจันทร์ประภา
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 169,261.94 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเก้าพันสองร้อยหกสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขุนทองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 85,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขุนทองรก. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 85,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญา จันทร์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 85,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีอดุลย์อภิมุขนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13519695
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 85,500.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 010118130534
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีอดุลย์อภิมุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 85,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 85,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีขุนทองรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน