กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยยอด

ที่ 2565L801725
วันที่ 17 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยยอด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยยอด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลห้วยยอด จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลห้วยยอด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,190.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลห้วยยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ฤทธิ์ชู
)
ร/ก ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 335,482.84 บาท (สามแสนสามหมื่นห้าพันสี่ร้อยแปดสิบสองบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยาทองแจ่มเจ้าหน้าที่การเงินบัญชีและพัสดุกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยินดี ส่งแสงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยยอด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรม เหมไพบูลย์ปลัดเทศบาลตำบลห้วยยอด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัยวรพงศ์พัฒน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,190.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลห้วยยอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572932796
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัยวรพงศ์พัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลห้วยยอด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,190.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,190.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยาทองแจ่มเจ้าหน้าทีการเงินบัญชีและพัสดุกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน