กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงย

ที่ 04/2565
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนผู้สูงอายุบาโงยซือญาตี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุบาโงยซือญาตี จำนวน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุบาโงยซือญาตี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนผู้สูงอายุบาโงยซือญาตี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นาสาวนูรีย๊ะ สิการาเสาะ
)
ผู้ช่วยผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 57,103.40 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐภัค ธรรมสะโรเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารียะห์ มูซอนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐภัค ธรรมสะโรรองปลัด อบต. รักษาราชการ ปลัด อบต.บาโงย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ซิมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,200.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนผู้สูงอายุบาโงยซือญาตี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีย๊ะ สิการาเสาะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน