กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 49/60
วันที่ 8 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันควบคุมโรคติดต่อโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาทอน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสตนาทอน จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสตนาทอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนมัยนาทอน โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหม
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 500,155.98 บาท (ห้าแสนหนึ่งร้อยห้าสิบห้าบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้นผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถนายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06538763
ลงวันที่ 8 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนมัยนาทอน โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 016752346921
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกูดนัย ราเหมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน