กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะแล้

ที่ 4/2560
วันที่ 28 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะแล้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะแล้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการธนาคารขยะรีไซเคิลตำบลชะแล้ เพื่อลดปริมาณขยะและปัญหาสิ่งแวดล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านปากช่องหมู่ที่ 1 ตำบลชะแล้ จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านปากช่องหมู่ที่ 1 ตำบลชะแล้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชอบ บางพงษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชลิต สุวรรณโณ
)
เจ้าพนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 29,292.18 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าสิบสองบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญาวีร์ นวลขาวหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญเจือ รัตนมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะแล้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดเทศบาลตำบลชะแล้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถาวร ไชยมะโณนายก เทศมนตรีตำบลชะแล้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายชอบ บางพงษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712493324
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลชะแล้

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญาวีร์นวลขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา รัตนะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน