กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ

ที่ 10(5)-10-2565
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านทุ่งสบายใจ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านทุ่งสบายใจ จำนวน 26,505.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านทุ่งสบายใจ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,505.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียน ตชด. บ้านทุ่งสบายใจ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสิราภรณ์ สุวรรณการณ์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 901,089.65 บาท (เก้าแสนหนึ่งพันแปดสิบเก้าบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจิรโมท ประทุมมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,505.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัฌฌา สาแมเเน็งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,505.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,505.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40719349
ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2565
จำนวนเงิน 26,505.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียน ตชด. บ้านทุ่งสบายใจ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ลงชื่อ
 
(
นางอัฌฌา สาแมเน็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,505.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,505.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสิราภรณ์ สุวรรณการณ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน