กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว

ที่ 07/2565
วันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคโควิด - 19 กลุ่มนักเรียนและครูด้วย ATK ในโรงเรียนวัดประดู่ทอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดประดู่ทอง จำนวน 2,560.00 บาท (สองพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดประดู่ทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,560.00 บาท (สองพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนวัดประดู่ทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลินทร์กร รักร่วม
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 910,114.35 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบสี่บาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ศักดิ์ จันทรัตน์เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดงปลัด อบต.ควนมะพร้าว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,560.00 บาท (สองพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนวัดประดู่ทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าว บัญชีเลขที่ 010452594569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ควนมะพร้าว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายก อบต.ควนมะพร้าว
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน