กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา

ที่ -
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) โรงเรียนบ้านปลักบ่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักบ่อ จำนวน 51,030.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปลักบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,030.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางยามีละ อีแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรพร โต๊ะสมัน
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,729,625.20 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนาปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,030.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางยามีละ อีแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาริกา วิบูลย์ศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน