กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง

ที่ 6/2565
วันที่ 29 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลสุขภาพและป้องกันโรคไม่ติดต่อ บ้านปาเต๊ะ ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปาเต๊ะเหนือ จำนวน 35,250.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 6 บ้านปาเต๊ะเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,250.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.บ้านปาเต๊ะ โดยนายยงยุทธ เนาวราช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบก
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 391,373.38 บาท (สามแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน (อนุกรรมการ)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐปนีย์ แก้วทองมาผู้อำนวยการกองคลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์กองบกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(กรรมการและเลขานุการ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (ประธานกองทุนฯ)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,250.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านปาเต๊ะ โดยนายยงยุทธ เนาวราช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (ประธานกองทุนฯ)

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์กองบก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (กรรมการและเลขานุการ)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน (อนุกรรมการ)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน