กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า

ที่ 15/2565
วันที่ 10 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) โรงเรียนบ้านกรงอิตำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านกรงอิตำ จำนวน 32,255.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านกรงอิตำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,255.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านกรงอิตำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสมัยมน เฮาะมะ
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 862,000.62 บาท (แปดแสนหกหมื่นสองพันบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนนี่ แซ่โลกอนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,255.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,255.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิระพรรติ แก้วมันรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เกาะสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,255.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,255.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านกรงอิตำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน ปาโต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสมัยมน เฮาะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,255.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,255.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน