กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 1/2565
วันที่ 2 มีนาคม 2565

เรียน นายก อบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ การควบคุมเฝ้าระวังป้องกันโรคโควิด-19 ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 จำนวน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาปูเราะ เจะแว
)
ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 639,532.02 บาท (หกแสนสามหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบสองบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุลนักวิชาการศึกษาชำนายการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ แทนโปเลขาธิการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแปนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาตอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23859763
ลงวันที่ 2 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาตอง

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาปูเราะ เจะแว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน