กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต

ที่ 49/2565
วันที่ 9 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต จำนวน 250,000.00 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเจ๊ะไพทรา สาอิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮัยลา ยูโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 658,819.73 บาท (หกแสนห้าหมื่นแปดพันแปดร้อยสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะไพทรา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนจิตต์ ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเตือนจิตต์ ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ สะตาปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเจ๊ะไพทรา สาอิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ สะตาปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮัยลา ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะไพทรา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน