กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา

ที่ 2/2565
วันที่ 11 มีนาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการน้ำดื่มสะอาด ปราศจากโรคภัยโรงเรียนตาดีกาบ้านบูเก๊ะตา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตาดีกาโรงเรียนบ้านบูเก๊ะตา จำนวน 13,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตาดีกาโรงเรียนบ้านบูเก๊ะตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมตาดีกาโรงเรียนบ้านบูเก๊ะตา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาอิด๊ะ หวังกะจิ
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 340,269.96 บาท (สามแสนสี่หมื่นสองร้อยหกสิบเก้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกฤตย์ ทรัพย์สุขรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิกัสมา สถาวรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกฤตย์ ทรัพย์สุขรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภโยค ลอดิงรองปลัดเทศบาลตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09410007
ลงวันที่ 11 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 13,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมตาดีกาโรงเรียนบ้านบูเก๊ะตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกฤตย์ ทรัพย์สุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลบูเก๊ะตา

ลงชื่อ
 
(
นายไซดี โซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิกัสมา สถาวรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน