กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ

ที่ 5/2565
วันที่ 17 มิถุนายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการติดเตียง และผู้ด้อยโอกาส ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ จำนวน 37,900.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,900.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมาริณี บูละ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 950,110.91 บาท (เก้าแสนห้าหมื่นหนึ่งร้อยสิบบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเราะ มากาลียากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเราะ มากาลียากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวานิตา หะยีเจะแวกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ บูละประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,900.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ บูละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปะเสยะวอ

ลงชื่อ
 
(
นางมารานี ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองประธานอนุกรรมการฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเราะ มากาลียากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน