กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน

ที่ 9/2565
วันที่ 21 มีนาคม 2565

เรียน นายก อบต.ป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดเหาในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าบอนต่ำ(ระแบบ-ถวิลประชาสรรค์) จำนวน 10,976.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าบอนต่ำ(ระแบบ-ถวิลประชาสรรค์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,976.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สปสช.โรงเรียนวัดป่าบอนต่ำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เหล็มหมาด
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 467,373.01 บาท (สี่แสนหกหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,976.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประทุม ไชยแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธานินทร์ บัวชุมรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนำโชค เกื้อเส้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,976.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ สปสช.โรงเรียนวัดป่าบอนต่ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนำโชค เกื้อเส้ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุเทน ศักดิ์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,976.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ณะนุ้ยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน