กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนธานี

ที่ 11/2565
วันที่ 22 มีนาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนธานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัยด้วยการรำ “โนรา” ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควนธานี จำนวน 28,000.00 บาท (สองหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควนธานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,000.00 บาท (สองหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลควนธานี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทนี เฮ่าฮู่เที่ยน
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 471,311.26 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบเอ็ดบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวินดา ไกรทองคณะทำงานกองทุนฯ ด้านการเงินบัญชีและพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิดา ด้วงนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญพิศ ขันแกล้วปลัดเทศบาลตำบลควนธานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ ศรมณีนายกเทศมนตรีตำบลควนธานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,000.00 บาท (สองหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลควนธานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ ศรมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา ศรีอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวินดา ไกรทองคณะทำงานกองทุนฯ ด้านการเงินบัญชีและพัสดุ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน