กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี

ที่ 3/2565
วันที่ 17 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ เพื่อคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติด เชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-๑๙) ปีงบประมาณ ๒๕๖๕ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโนรี จำนวน 95,000.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโนรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 95,000.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโนรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญชนา ชูปาน
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 460,861.02 บาท (สี่แสนหกหมื่นแปดร้อยหกสิบเอ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ สุหลงหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 95,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 95,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรสา ศรีทองนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 95,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจินายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 95,000.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโนรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 95,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 95,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน