กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยยอด

ที่ 2565L8017แทน
วันที่ 17 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยยอด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยยอด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการช่วยเหลือประชาชนในสถาการณ์น้ำท่วมหรือภัยพิบัติหรือเฝ้าระวังควบคุมโรคระบาดรุนแรง(โควิด-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 500,000.00 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,784.67 บาท (สี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปรียภัทร์ พลเดช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ฤทธิ์ชู
)
ร/ก ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -607,550.07 บาท (ล้านหกแสนเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองแจ่มเจ้าหน้าที่การเงินบัญชีและพัสดุกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,784.67 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันเพ็ญ รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยยอด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,784.67 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรม เหมไพบูลย์ปลัดเทศบาลตำบลห้วยยอด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,784.67 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย วรพงศ์พัฒน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,784.67 บาท (สี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์)
จ่ายให้ ศูนย์บริการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572932796
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองแจ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย วรพงศ์พัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลห้วยยอด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,784.67 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,784.67 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองแจ่มเจ้าหน้าทีการเงินบัญชีและพัสดุกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน