กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี

ที่ 10/2565
วันที่ 28 มีนาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพในเด็กและเยาวชนตำบลบ้าหวี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดอัลนาบาวีร์ จำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดอัลนาบาวีร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชีมัสยิดอัลนาบาวีร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสราวุธ ขวัญดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารสุขปฏิบัติงาน/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 273,360.58 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสามพันสามร้อยหกสิบบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎานักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการรักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด/เจ้าหน้าที่ผู้ได้มอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีรัตน์ บุญเศษนักวิชาการเงินและบัญชี/เจ้าหน้าที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรีปลัดองค์การบริหาส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชีมัสยิดอัลนาบาวีร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011572459237
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการรักษาราชการแทนหัวหน้้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีรัตน์ บุญเศษนักวิชาการเงินและบัญชี/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน