กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม

ที่ 019/2560
วันที่ 27 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับกรรมการหรือที่ปรึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เฉลิม จำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เฉลิม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมาหามะพับลีหะยีวาจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 106,732.90 บาท (หนึ่งแสนหกพันเจ็ดร้อยสามสิบสองบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี วาเต๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18242346
ลงวันที่ 27 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมาหามะพับลีหะยีวาจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01255-2-59484-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน