กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่

ที่ 10/2565
วันที่ 27 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน โดยชุมชนมีส่วนร่วม ตำบลวังใหม่ อำเภอป่าบอน จังหวัดพัทลุง ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านน้ำตก จำนวน 8,640.00 บาท (แปดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านน้ำตก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,640.00 บาท (แปดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยบ้านน้ำตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุมานีย์ บุญรอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 111,852.67 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบสองบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธนิกา สัตยกุลนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังใหม่/ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางชนาวีร์ สารานพคุณรองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.วังใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณ เพชรตีบนายก อบต.วังใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,640.00 บาท (แปดพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยบ้านน้ำตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางจิราวรรณ เพชรตีบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วังใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางชนาวีร์ สารานพคุณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.วังใหม่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณิการ์ ช่วยเอี่ยมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน