กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ

ที่ ึ7/2565
วันที่ 7 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคโควิด-19 กลุ่มนักเรียนและครู โรงเรียนบ้านสุโสะ ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสุโสะ จำนวน 10,013.52 บาท (หนึ่งหมื่นสิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสุโสะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,013.52 บาท (หนึ่งหมื่นสิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านสุโสะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันทา ชัยศิริ
)
รักษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านสุโสะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 682,074.04 บาท (หกแสนแปดหมื่นสองพันเจ็ดสิบสี่บาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
มนต์ชัย ดาราฉายรักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,013.52 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,013.52 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,013.52 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,013.52 บาท (หนึ่งหมื่นสิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านสุโสะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,013.52 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,013.52 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน