กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก

ที่ 14/2565
วันที่ 17 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก อบต.ช้างเผือก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพทางกาย 3อ. 2ส. และประเมินตนเอง น.ค.ร. กลุ่มวัยทำงานในตำบลช้างเผือก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลช้างเผือก จำนวน 25,555.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลช้างเผือก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,555.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลช้างเผือก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้ช่วยเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช้างเผือก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 218,745.73 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสี่สิบห้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,555.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเกะเจ๊ะลีเจ้าพนักงานพัสดุ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ช้างเผือก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สือแมนายก อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44355598
ลงวันที่ 17 พฤษภาคม 2565
จำนวนเงิน 25,555.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลช้างเผือก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สือแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ช้างเผือก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,555.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,555.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเกะเจ๊ะลีเจ้าพนักงานพัสดุรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo