กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ที่ 008
วันที่ 19 เมษายน 2565

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชนเทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม) จำนวน 63,800.00 บาท (หกหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 63,800.00 บาท (หกหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางโนรฮาวา บิลฮีม
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำาญการรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 580,384.26 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสามร้อยแปดสิบสี่บาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 63,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน อาลีมามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 63,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเนติ เรืองเริงกุลฤทธิ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 63,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดูหะเล็ม เจ๊ะเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 63,800.00 บาท (หกหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 63,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 63,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน