กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส

ที่ 16/2565
วันที่ 9 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงหมู่ที่ ๖ บ้านไทรทอง ปีงบประมาณ ๒๕๖๕ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ ๖ บ้านไทรทอง จำนวน 14,487.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ ๖ บ้านไทรทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,487.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินสำหรับสนับสนุนงานสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ ๖ บ้านไทรทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีอาภรณ์ อัมพันธ์
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กะลาเส
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 601,362.12 บาท (หกแสนหนึ่งพันสามร้อยหกสิบสองบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,487.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัณฐิกา วรรณบวรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,487.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่่ร้อยตรีอาภรณ์ อัมพันธ์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,487.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยฤทธิ์ ถ่ายย้วนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45609331
ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2565
จำนวนเงิน 14,487.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินสำหรับสนับสนุนงานสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ ๖ บ้านไทรทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยฤทธิ์ ถ่ายย้วน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา แก้วประจำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล ชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,487.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,487.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน